Paciente que teve internação negada por período de carência deve ser atendida e indenizada.

A 2ª câmara de Direito Privado do TJ/SP condenou uma operadora de plano de saúde a autorizar a internação de urgência de uma paciente que se encontrava em período de carência, bem como ao pagamento de indenização por danos morais. Para o colegiado, a situação de aflição psicológica a qual a paciente foi submetida ficou evidenciada, eis que estava sofrendo de patologia grave quando teve o tratamento negado.

Consta nos autos que a paciente foi diagnosticada com pielonefrite aguda, sendo solicitada pelo médico responsável a internação de urgência para tratamento, porém, o pedido de internação foi recusado pela operadora de plano de saúde sob a justificativa de que ainda existia um período de carência, fato que impossibilitaria a cobertura.

O juízo de 1º grau condenou a operadora à cobertura integral da internação de urgência, porém negou a indenização por danos morais.

Em apelação, a paciente requereu a reforma da sentença para incluir os danos morais e a operadora aduziu a legalidade da negativa de cobertura contratual, eis que a autora se encontrava em período de carência contratual de 180 dias para internações e procedimentos especiais.

Abusividade

Ao analisar o caso, o relator, desembargador José Joaquim dos Santos, ressaltou que, conforme parecer médico, a internação seria urgente devido a quadro infeccioso agudo. Para o magistrado, diante disso, ficou configurada a abusividade da negativa de cobertura.

“Configurada a situação como de urgência/ emergência, à luz dos artigos 12, V, “c” e 35-C, da lei 9.656/98, a recusa de cobertura da ré não se mostra justificada. Ora, o texto legal é claro no sentido de que o prazo máximo de carência para situações como essa não ultrapassa 24 horas.”

Para o magistrado, se trata de matéria sumulada e, sendo pacífica a jurisprudência no sentido da necessidade de cobertura em casos emergenciais, o dano moral ficou configurado. Além disso, ressaltou o relator, que a situação de aflição psicológica a qual a paciente foi submetida ficou evidenciada, eis que estava sofrendo de patologia grave quando teve o tratamento negado.

Assim, condenou a operadora a autorizar a internação e a indenização por danos morais em R$ 10 mil. O colegiado seguiu o voto do relator por maioria.

A paciente é representada pelo escritório Vasconcelos e Fernandes Sociedade de Advogados.

Processo: 1015498-37.2019.8.26.0008

Fonte: https://www.migalhas.com.br/quentes/334171/paciente-que-teve-internacao-negada-por-periodo-de-carencia-deve-ser-atendida-e-indenizada

Postado por: Victória Pescatori.

Plano de saúde deve custear tratamento de paciente com covid-19.

Paciente teria sido cobrada em R$ 20 mil após internação por uso de medicamento cuja cobertura foi negada pela seguradora.

Plano de saúde terá de custear tratamento com medicamento específico de uma paciente que ficou internada por 20 dias na UTI após ser diagnosticada com covid-19. Decisão é da juíza de Direito Andrea Ferraz Musa, da 2ª vara Cível do Foro Regional XI de Pinheiros/SP. A determinação se deu inicialmente por liminar, e foi mantida em acordo extrajudicial realizado pelas partes.

Segundo a defesa da paciente, depois de já recuperada da doença, ela foi pega de surpresa ao receber uma conta de R$ 20 mil após internação em um hospital em São Paulo. O plano de saúde teria se negado a pagar o custo de um medicamento utilizado no tratamento durante a internação, ainda que o remédio utilizado conste do rol da ANS, sob a alegação de que o tratamento de covid-19 não estava previsto na bula do medicamento (utilização “off label”). O remédio em questão é o Pentaglobin, responsável por auxiliar nas defesas do organismo. Inconformada com a cobrança, a paciente recorreu à Justiça.

A magistrada anotou que “o uso de determinados medicamentos, haja vista suas características intrínsecas e a necessidade de uso conjunto com o tratamento médico indicado o caracteriza como tratamento, não sendo, assim, simples medicação”, e que, no caso, ficou demonstrada a existência da doença e a necessidade do tratamento.

Frisou, ainda, que “o tratamento não é experimental, representando apenas o avanço da medicina no combate da doença que o autor é portador. Ademais, o medicamento está no rol da ANS”.

Assim, deferiu a tutela para determinar que a companhia de seguros emita as guias necessárias para cobertura das despesas de internação, especialmente referente ao medicamento, sob pena de multa diária.

Ato contínuo, foi realizado acordo extrajudicial nos termos do que definido na liminar, o qual foi homologado pela juíza.

Defesa

Para a advogada da paciente, Fernanda Glezer Szpiz, especialista em Direito à Saúde e Consumidor do escritório Rosenbaum Advogados Associados, a decisão visa proteger os direitos do beneficiário do plano de saúde de ter o melhor tratamento para o seu caso.

Ademais, destaca, “é sabido que não existe um consenso sobre os medicamentos capazes de combater o covid-19, de forma que qualquer medicamento utilizado poderia ser considerado experimental (ou off label)”.

“Os Tribunais vêm entendendo que cabe aos médicos responsáveis pelo paciente determinar o melhor tratamento e que, se for um medicamento devidamente regirado na Anvisa, como é o caso do medicamento em questão, não há motivos para que os planos de saúde neguem sua cobertura.

Processo: 1006933-41.2020.8.26.0011

Fonte: https://www.migalhas.com.br/quentes/334170/plano-de-saude-deve-custear-tratamento-de-paciente-com-covid-19

Postado por: Victória Pescatori.